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Beinplexus, Parese

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Synonyme

Beinplexuslähmung; Parese des Plexus lumbosacralis

Englischer Begriff

Lumbo-sacral paralysis

Definition

Schädigung des Beinnervengeflechts mit motorischem Defizit.

Pathogenese

Traumatische Plexusschädigung: Traumen mit heftiger Gewalteinwirkung, i. d. R. liegen Beckenfrakturen vor, Beckenringfrakturen verursachen oft komplette Beinplexusparesen, während Azetabulumfrakturen eher Läsionen des Plexus sacralis hervorrufen. Häufig sind Plexusläsionen mit erheblichen Weichteil, Organ-und Gefäßverletzungen vergesellschaftet. Sprengung des Iliosakralgelenkes: Läsion des Truncus lumbosacralis (L4–L5). Kombinierte vertikale Frakturen des vorderen Beckenrings und der Iliosakralregion: 46 % Plexusverletzungen. Plexusverletzungen bei Becken- und Azetabulumfrakturen werden am häufigsten durch Traktion hervorgerufen, da es beim Unfallmechanismus zu Hyperextension, Hyperflexion und Rotation kommt. Sakrumfrakturen führen ebenfalls häufig zu neurologischen Ausfällen von Seiten des Plexus sacralis, insbesondere bei Beteiligung der Foramina sacralia (30 %) und des Canalis sacralis (60 %).

Operative Eingriffe, am häufigsten kann der totale Hüftgelenksersatz zu Dehnung von Plexusanteilen beim Einbringen der Prothese führen. Es treten vorwiegend motorische Läsionen auf. Häufigkeit primärer Eingriff: 0,6–3,5 %; Sekundäreingriff: bis 7,6 %. Eine exakte elektromyographische Nachuntersuchung zeigte in über 70 % der Patienten postoperativ neurogene Schädigungen, wobei aber nur circa 10 % klinisch relevant sind.

Seltenere Ursachen: Gefäßeingriffe Aorta abdominalis, Iliosakralarterien, Aorto-bifemoraler Bypass, Leriche-Syndrom, ischämische Plexusläsion nach Nierentransplantation mit Nutzung der A. iliaca interna zur Revaskularisation der Spenderniere.

Selten andere abdominale Eingriffe oder Geburtslähmung.

Intrapelvine Prozesse:

  1. Tumore: kolorektale primäre Tumore, Uterus-, Ovarial-, Prostata- oder Nierenkarzinom, daneben kommen auch Weichteiltumore wie Sarkome, Leiomyome, Dermoidzysten, Lymphome vor. Seltenere Ursachen: Neurofibrome, Neurosarkome.
  2. Metastatischer Befall des Beinplexus bei Mamma-, Bronchial-, Hoden-Nebennierenrinden-Schilddrüsenkarzinomen, Lymphom, Sarkom, Myelom und Melanom.
  3. nicht-tumoröse Raumforderungen: Blutungen: Psoashämatome führen zu Plexus lumbalis-Läsionen, retroperitoneale Hämatome zu Plexus sacralis-Läsionen, Vorkommen bei Gerinnungsstörungen, Verbrauchskoagulopathien, Heparin-oder Marcumartherapie. Leichtere Traumen können Blutung auslösen.

Aneurysmen der Aorta abdominalis, A. iliaca communis, A. iliaca interna, A. hypogastrica, mechanische und/oder ischämische Schädigung

Schwangerschaft: Plexus sacralis-Läsion gegen Ende der Schwangerschaft oder während Entbindung, Lageabnormalie, großes Kind, enges Becken der Mutter und verlängerte Austreibungsphase

Strahlenspätschäden: nach Bestrahlung von Uterus-, Rektum-, Blasen-, Ovarialkarzinom, Hodentumoren, M. Hodgkin. Strahlentoleranz des Beinplexus: 1400 RET, entspricht 40 Gy in vier Wochen mit 20facher Fraktionierung. Prädisponierend: hohe Gesamtdosis, kurzer Bestrahlungszeitraum, geringe Fraktionierung, Zweitbestrahlungen. Intervall zur Bestrahlung: zehn Monate bis fünf Jahre.

Entzündliche Ursachen: idiopathische Beinplexusneuritis, wahrscheinlich immunologisch bedingt.

Heroin-assoziierte Beinplexusparesen, vermutlich allergisch bedingt.

Diabetische Plexuläsionen: Ursache bisher nicht geklärt, diskutiert werden die diabetische Mikroangiopathie d. Vasa nervorum und immunologische Gründe. Vorwiegend bei älteren Diabetikern mit leichterer Stoffwechselstörung und selten mit vaskulären Läsionen.

Ischämische Beinplexusläsionen: Gefäßstenosen, schwere Artherosklerose, toxische Schädigung kleinerer Arterien im Rahmen einer intraarteriellen Chemotherapie.

Injektionsschäden, selten direkt, meist durch toxische Angiopathie.

Symptome

Siehe Tabelle 1 und 2.


Tabelle 1.
Neurologische Ausfälle bei Plexusläsionen.

Schädigungsort

Motorische Ausfälle

Sensible Ausfälle

Plexus lumbalis (L1–L4)

Hüftbeuger, Kniestrecker, Außenrotatoren und Adduktoren des Oberschenkels

Sensible Äste zum Beckengürtel + Oberschenkel

Plexus sacralis (L5–S3)

Hüftstrecker, Hüftabduktoren, Kniebeuger, alle Unterschenkel- und Fußmuskeln

Oberschenkelrückseite, Unterschenkel, Fuß



Tabelle 2.
Neurologische Ausfälle bei Plexus pudendus-Läsion.

Schädigungsort

Motorische Ausfälle

Sensible Ausfälle

Autonome Störungen

Plexus pudendus (S1–S4)

quergestreifte Muskulatur des Beckenbodens, M. sphincter ani externus, M. bulbocavernosus, M. ischiocavernosus, beidseitige Schädigung: Harn-und Stuhlinkontinenz

Haut der Genitalregion

Autonome Versorgung des Genitales, Verlust der reflektorischen Erektion von Penis + Clitoris


Besonderheiten: Tumorinfiltration des Beinplexus, insbesondere metastatischer Befall ruft zunächst starke Schmerzen hervor, denen sensomotorische Ausfälle folgen.

Bei Blutungen besteht zunächst ein Schmerz in der Leiste zur Oberschenkelinnenseite, im Vordergrund steht die Quadrizepsschwäche.

Strahlenschäden: häufig Ausfälle im Bereich des Plexus lumbalis, selten Sphinkterprobleme, Schmerzen, rasch progredient.

Idiopathische Beinplexusneuritis: subakut-akuter Verlauf, initial heftigste Schmerzen gefolgt von motorischen Ausfällen und Atrophie, meist Plexus lumbalis.

Heroin-assozierte Beinplexusparesen: brennende Schmerzen, weniger sensomotorische Ausfälle, häufig Rhabdomyolyse und Nierenversagen.

Diabetische Plexusläsion: starke nächtliche Schmerzen und Dysästhesien am Oberschenkel, gefolgt von schwerer Quadrizepsparese. Selten Sensibilitätsstörungen, aber Berührungsmissempfinden oft erheblicher Gewichtsverlust.

Ischämische Beinplexusläsionen: belastungsabhängige Beschwerden und Ausfälle.

Diagnostik

Ausschluss Raumforderung:

  1. Abdomensonographie
  2. MRT oder Computertomographie
  3. EMG zur Beurteilung der Prognose, Schweregrad der Läsion, Nachweis subklinisch beteiligter Muskeln
  4. Blutuntersuchung
  5. Liquoruntersuchung bei Verdacht auf entzündliche Ursache

Differenzialdiagnose

  • N. femoralis-Läsion versus Plexus lumbalis-Läsion: Beteiligung der Adduktoren und Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet des N. cutaneus femoris lateralis beweist Plexus lumbalis-Läsion
  • N. ischiadicus, N. peronaeus-Läsion versus Plexus sacralis-Läsion: Schädigung der Hüftstrecker und Hüftabduktoren (M. glutaeus maximus + medius) bei Plexusläsion
  • L3/L4 Schädigung versus Plexus lumbalis-Läsion; L5/S1 Syndrom versus Plexus sakralis-Läsion: Denervation paravertebraler Muskulatur beweist Nervenwurzelschädigung,
  • Intakte sensible Neurographie im hypästhetischen Bereich mit normaler SNAP Amplitude spricht für Nervenwurzelschädigung, bei Plexusläsion erniedrigte Amplitude.
  • Schweißsekretion ist bei Nervenwurzelläsionen regelrecht, bei Plexusläsion gestört.
  • Strahlenschäden: EMG: repetitive Serienentladungen (myokimic discharges), Bestrahlungsfeld stimmt mit Läsionsfeld überein.
  • Muskelverletzungen.

Therapie

Konservative/symptomatische Therapie

Postoperative Plexusläsionen konservative Behandlung, Physiotherapie.

Operative Therapie

Mechanische Kompression des Plexus, Darstellung des Plexus lumbalis und seiner Äste; in Seitenlage Darstellung des Plexus sacralis. OP-Maßnahmen: Dekompression und Neurolyse (erhaltene Kontinuität). Selten Nerventransplantat notwendig.

Nachsorge

Physiotherapie

Autor

Iris Reuter

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